Allegato 1

Articolo 7, comma 1, lettera b)

 

 

 

Azienda USL di …………………………………………………………………………………………..

 

Nome e Cognome del veterinario compilatore ……………………………………………………….

 

LUOGO DEL SOSPETTO

 

MACELLO q*          ALLEVAMENTO q**

 

 

QUADRO 1

 

DATI SUL MACELLO

 

Numero di autorizzazione del macello

(bollo CEE o autorizzazione regionale): ……..…………………………………..

 

Denominazione: ………………………………………………………………………………………...

 

Indirizzo: ………………………………………………………………………………………………….

 

Sigla Provincia                     Codice Istat Comune                                  CAP 

 

 

 

QUADRO 2

 

DATI SULL'ALLEVAMENTO

 

Codice aziendale

 

Detentore:

 

Nome …………………………………….  Cognome ………………………………………………….

 

Codice Fiscale

 

Proprietario (da riempire se diverso dal detentore):

 

Nome …………………………………….  Cognome ………………………………………………….

 

Codice Fiscale

 

Indirizzo allevamento: Via ………………………………………………………………………………

* Se il sospetto è stato effettuato al macello, riempire il quadro 1, 3 e 5 ** Se il sospetto è stato effettuato in allevamento riempire il quadro 2, 4, 5 e 6

 

 

QUADRO 3

 

DATI ANAGRAFICI DEL CAPO CON SINTOMATOLOGIA SOSPETTA (se rilevato al macello)

 

Codice marca auricolare del capo

 

Sesso:           maschio q    femmina q                Razza: ……………………………………….

 

Data di nascita dell'animale

 

Origine dell'animale:

 

q Proveniente da azienda italiana: specificare il codice di azienda

 

q Introdotto da Paesi dell'UE

 

q Importato da Paesi Terzi

 

 

 

 

QUADRO 4

 

DATI ANAGRAFICI DEL CAPO CON SINTOMATOLOGIA SOSPETTA (se rilevato in allevamento)

 

Codice marca auricolare del capo

 

Sesso:           maschio q    femmina q                Razza: ……………………………………….

 

Data di nascita dell'animale

 

Origine dell'animale:

 

Nato in allevamento q         Introdotto da Paesi dell'UE q        Importato da Paesi Terzi q

 

Acquistato da altra azienda italiana q

 

 

 

 

QUADRO 5 (prima parte)

 

DATI CLINICI

 

Data rilievo della sintomatologia:

 

Data inizio sintomatologia:

 

Esame obiettivo generale (principali alterazioni evidenziate): _______________________

 

________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________

 

 

Esame clinico neurologico:

 

Modificazioni del comportamento:            Si q               No q

 

 

Altro (specificare): …………………………………………………………………………………..

 

Sensorio:                   normale q                 depresso q              eccitato q

 

Postura:                     normale q    alterata q

 

Testa ruotata q	Paresi q	arto/i______________
Testa portata in basso q	Paralisi q	arto/i______________
Cifosi q	Base di appoggio aumentata q
Opistotono q	Decubito obbligato q

 

 

Altro (specificare): …………………………………………………………………………………..

 

QUADRO 5 (seconda parte)

 

DATI CLINICI

 

Andatura                    o Normale                 o Alterata

 

Incoordinazione o	Andatura incerta, tendenza a cadere o
Ipermetria o	Andatura oscillante o
Movimenti in circolo o di lateralità o	Cadute improvvise o
Rigidità o

 

Altro (specificare): …………………………………………………………………………………..

 

 

Altri segni neurologici o particolari

 

Tremori o	Cecità o
Prurito o	Altro (specificare) __________________

 

 

Note aggiuntive

 

_______________________________________________________________________

 

_______________________________________________________________________

 

_______________________________________________________________________

 

 

QUADRO 6 (prima parte)

 

INFORMAZIONI RELATIVE AL PERIODO DI OSSERVAZIONE CLINICA

 

Il capo è stato sottoposto ad un periodo di osservazione clinica di 15 giorni a partire dal:

 

 

 

ESITO DEL PERIODO DI OSSERVAZIONE CLINICA

 

q     Le misure restrittive sono state revocate in quanto è stata effettuata la diagnosi della malattia in data                                                                  evidenziando che l’animale era affetto da:

 

nome della malattia diagnosticata: _________________________________________

agente eziologico identificato: _____________________________________________

 

Per effettuare la diagnosi stati prelevati i seguenti campioni per l’effettuazione dei seguenti accertamenti diagnostici:

 

 

 

q     Le misure restrittive sono state revocate in data                                                                  in quanto si è avuta regressione della sintomatologia clinica

 

QUADRO 6 (seconda parte)

 

INFORMAZIONI RELATIVE AL PERIODO DI OSSERVAZIONE CLINICA

 

 

 

q     Il capo è morto in data                                                              per cui sono stati prelevati i seguenti campioni per l’effettuazione dei seguenti accertamenti diagnostici:

 

 

 

q     Al termine del periodo di osservazione clinica NON è possibile escludere la diagnosi di BSE, per cui, in data                                                                     l’animale è stato abbattuto è sono stati prelevati i campioni per esame diagnostico per la BSE.

 

 

 

q     Il capo è stato sottoposto a visita collegiale in data

 

 

 

 

 

Data di compilazione                                                        

 

 

 

Firma del veterinario compilatore ________________________