RAPPORTO DI LESIONE PROVOCATA DA ANIMALI
(Profilassi della Rabbia)
(ai sensi del DM 15/12/90 “Nuove Procedure e Notifica Malattie
Infettive”)
MODULO DA TRASMETTERE TEMPESTIVAMENTE A:
Il/La Sig/ra……………………………………………… Nato/a
a…………………………..(Prov..…...)
abitante a ………………………………(Prov……..) Via
……………………….Tel…………………...
presenta la seguente lesione……………………………………………………………………………..
localizzata a ………………………………………………………………………………………………..
Provocata da : Morsicatura Graffio Altro (specificare)
Provvedimenti: Medicazione Sutura Terapia antibiotica
Profilassi antitetanica con immunoglobuline SI NO
Profilassi antirabbica con immunoglobuline SI NO
Vaccinazione antitetanica SI
NO
già vaccinato
Vaccinazione antirabbica SI
NO
già vaccinato
Prognosi
……………………………………………………………………………………………………
L’infortunato/a
dichiara che la lesione sopra riportata è stata causata in data ………………………
alle ore
…………. località……………………………….. Comune ………………………(Prov……..)
dal sottodescritto animale:
specie (cane,gatto,altro)…………………………………………
razza…………………………………….
mantello (pelo colore)…………………………………taglia (piccola,media,grande) ………………………..
sesso Proprietario
sconosciuto conosciuto
abitante a
.………………………..(Prov………) Via …………………………… Tel……………………
Descrizione evento : ……………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………
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