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Il Servizio di Cure Domiciliari dell’Azienda Sanitaria Locale di
Lecco: modello organizzativo e risultati nel Distretto di Merate G. Lorenzo Scaccabarozzi, Carlo
Peruselli, Clara Colombo Servizio Cure Domiciliari - Azienda
Sanitaria Locale di Lecco Premessa Il peso crescente delle classi anziane, lo sviluppo di una
sensibilità più attenta agli aspetti qualitativi dell’assistenza e la necessità
di razionalizzare e contenere la spesa sanitaria hanno imposto negli ultimi
anni un radicale mutamento delle strategie di sanità pubblica, con una
attenzione particolare al rilancio e sviluppo di progetti di cure a domicilio. Il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 ben si inserisce in
questo mutamento, sottolineando l’importanza di un approccio sociale alla
salute che privilegia gli interventi domiciliari e territoriali rispetto a
quelli ospedalieri. Questi tipi di interventi sono infatti ritenuti la migliore
garanzia di un buon utilizzo della spesa sanitaria, di una riduzione dei
ricoveri impropri, di una più adeguata personalizzazione dell’assistenza e, in
definitiva, anche di un migliore funzionamento degli ospedali. Nell’obiettivo IV del Piano Sanitario viene identificato
come compito fondamentale quello di rafforzare la tutela dei soggetti deboli,
incrementando le garanzie di assistenza per le persone con maggiore bisogno di
questa tutela, quali anziani, minori, stranieri immigrati, persone affette da
dipendenza, malati mentali, persone nella fase terminale della vita. Tra queste gli anziani costituiscono fin d’ora e
costituiranno ancor di più in futuro il target assistenziale prioritario nella
domanda di cura. Infatti, all’incremento demografico di questa fascia di
popolazione si aggiunge l’aumento della prevalenza di malattie croniche gravi
non suscettibili di trattamenti risolutivi, che richiedono assistenza
continuativa e programmata erogabile nell’ambito territoriale; in questo
contesto l’Ospedale assume sempre di più il ruolo di fornitore di cure soltanto
durante la fase acuta della malattia. La condizione di cronicità di una malattia provoca un
peggioramento della qualità di vita di chi ne è affetto che si evidenzia
attraverso problemi di carattere funzionale, legati ai sintomi, psicologici e
sociali. La complessità di queste situazioni, unita all’esigenza e alla volontà
di cure a domicilio, richiede l’organizzazione di risposte integrate, centrate
sui bisogni dei pazienti e di chi li assiste, unitarie nello sforzo di tenere
conto degli aspetti di contesto sociale e psicologico, oltre che fisico, in cui
vengono erogate. Partendo da queste premesse, nell’ambito del Servizio di
Cure Domiciliari del Distretto di Merate, parte dell’Azienda Sanitaria Locale
della provincia di Lecco, già da molti anni si è avviata una profonda
rielaborazione culturale ed organizzativa, con lo sviluppo di una serie di
attività in grado di migliorare la qualità di vita dei pazienti curati e di
garantire una buona qualità dell’assistenza prestata. Gli obiettivi prioritari
verso cui sono stati indirizzati questi cambiamenti sono stati quelli di
assistere i malati affetti da patologie trattabili a domicilio, cercando di
mantenere il più possibile a casa le persone non più autosufficienti che lo
desiderassero, favorire il recupero delle capacità residue delle persone
assistite e aiutare i familiari nei loro compiti, garantendo il più possibile
l’erogazione di presidi ed ausili utili a rendere meno gravoso il carico
dell’assistenza. Il Modello organizzativo
Il profilo demografico
L’area distrettuale di Merate, facente capo all’Azienda Sanitaria
Locale di Lecco, si estende per una superficie di 130 Km², comprende 26 comuni
per un totale di 103.456 abitanti ed ha una densità di popolazione pari a 795
abitanti/Km². Il tasso di natalità è di 8,9‰ mentre il tasso di mortalità è
pari a 8,3‰. Gli ultra sessantacinquenni costituiscono il 14,3% della
popolazione, con una percentuale di ultra ottantenni dell’1.3%. L’indice di
invecchiamento aggiornato al 1996 è pari al 14,9%, inferiore rispetto al dato
complessivo della Regione Lombardia. La mortalità
annua per tumore è di 290 morti/anno. La rete dei Servizi
La rete dei servizi presente nel territorio del Distretto
di Merate è rappresentata nella Fig.1.
Fig.1. La rete dei Servizi nel
territorio del Distretto di Merate. Essa è
costituita da una serie di risorse che, in maniera dinamica, si interfacciano
con il Servizio di Cure Domiciliari in rapporto ai bisogni del paziente. La
gestione unitaria di questi servizi in rete
è stata affidata ad una Centrale Operativa che ha un ruolo importante
nella valutazione dei bisogni e successivamente nella individuazione delle
tipologie assistenziali più appropriate. La sinergia con i Presidi Ospedalieri ha reso possibile il trasferimento, a casa
del malato, di alcune tecnologie diagnostiche e terapeutiche che hanno
consentito, in alcuni casi particolarmente problematici, di realizzare cure
sicure, efficaci e rispondenti ai bisogni dei pazienti, senza carenze
nell’assistenza, ma anche senza inutili eccessi. Gli elementi fondamentali della rete dei servizi attivati
nel territorio sono: ·
la
pianificazione puntuale delle unità d’offerta ·
il
forte coordinamento di tutte le competenze e iniziative territoriali, che sono
state rese fra di loro complementari e non concorrenziali ·
la globalità,
intensività e continuità dei piani di cura ·
la
tempestività nella ricerca degli interventi possibili di fronte alle specifiche
situazioni ·
la
collaborazione dialettica fra operatori sanitari e sociali per giungere ad una
sintesi produttiva per il malato ·
la
ricerca di criteri appropriati di economia del Servizio, con una attenta
valutazione dei costi mantenendo elevata
l’efficienza e l’efficacia degli interventi. La centralità del Servizio di Cure
Domiciliari in questo modello è sottolineata dall’accesso unico che il Servizio
garantisce all’intera rete dei servizi; in realtà, tuttavia, è il malato stesso
e la sua famiglia che vengono posti al centro della rete, attraverso una
valutazione che indirizza il paziente verso il modulo assistenziale che meglio
risponde alle sue necessità in quel momento. Il modello organizzativo
Il Servizio di Cure Domiciliari del
distretto di Merate opera secondo un modello organizzativo basato su diversi
livelli di intensità delle cure, erogate in relazione ai bisogni assistenziali
di ogni singolo paziente e perciò con un crescente grado di protezione (Fig.
2).
Fig. 2. I Moduli Assistenziali * ADI I° Livello = attivazione
contemporanea di Assistenza Programmata e Assistenza Estemporanea I livelli di intensità
assistenziale previsti sono: 1.
Bassa
intensità: ¨
Assistenza Domiciliare Programmata – A.D.P. ¨ Assistenza
Estemporanea Infermieristica
¨
Servizio Assistenza Domiciliare – S.A.D. ¨
Assistenza
Domiciliare Integrata (A.D.I.) I° Livello.
I pazienti che richiedono un
livello di assistenza a bassa intensità assistenziale sono prevalentemente
soggetti non autosufficienti affetti da
patologie a decorso cronico in buon compenso globale. Si prevede di norma un
lungo periodo di assistenza, nell’ambito del quale l’intervento medico di
monitoraggio del quadro clinico è periodico, l’assistenza infermieristica è
estemporanea, il supporto socio-assistenziale è garantito dalla famiglia in
maniera autonoma o supportata dal S.A.D., con vari gradi di intensità fino alla
frequenza giornaliera. 2.
Media
intensità ¨A.D.I. II° Livello.
Questa tipologia di assistenza è
riservata a pazienti multiproblematici, affetti da gravi patologie croniche in
labile compenso. Questi malati richiedono, per l’elevato rischio di
riacutizzazione del quadro clinico o per l’organizzazione di una dimissione
protetta, un programma assistenziale realmente personalizzato, che viene
riformulato ad intervalli periodici. In questo programma sono previsti accessi
medici settimanali, interventi infermieristici e/o riabilitativi
plurisettimanali, consulenze specialistiche periodiche, cure tutelari familiari
e/o socio-assistenziali intense e una stretta integrazione fra i diversi
professionisti. 3.
Alta
intensità ¨
A.D.I.
Cure Palliative - rivolta a malati affetti da patologie croniche evolutive
(soprattutto neoplasie, ma anche AIDS, malattie neurologiche, ecc.) nel loro
ultimo periodo di vita ¨
A.D.I.
II° livello per pazienti critici – malati in coma, con insufficienza
respiratoria in ventiloterapia prolungata, con gravi deficit nutrizionali e
alimentati per Catetere Venoso Centrale, Sonda naso-gastrica o Sonda
gastrostomica, con gravi deterioramenti cognitivi, con multiple ed estese
lesioni da decubito. Questa
tipologia assistenziale è rivolta a pazienti che richiedono un intervento
coordinato ed intensivo con accessi plurisettimanali sia medici sia
infermieristici e/o riabilitativi, con l’attivazione di una pronta
disponibilità notturna e festiva. E’ necessario prevedere, in malati tanto complessi,
una adeguata continuità delle cure
specialistiche, anche perché queste sono condizioni cliniche che richiedono da
parte della famiglia un elevato impegno. La presenza di problematiche non solo
fisiche, ma anche (e talvolta soprattutto) psicologiche e sociali richiede
l’organizzazione, nel corso di questo tipo di assistenza, di un supporto
psico-sociale adeguato sia per il malato sia per la famiglia. In ognuna delle diverse tipologie
assistenziali vengono comunque garantite le seguenti caratteristiche
procedurali: ·
il
rispetto della libera scelta del paziente e/o della famiglia e la garanzia
della riservatezza sulle
informazioni; ·
il
mantenimento nel tempo dei livelli essenziali di assistenza; ·
il
mantenimento della continuità assistenziale con accesso unico ai servizi; ·
la
valutazione multidimensionale dello stato funzionale del paziente; ·
la
predisposizione e l’attuazione di un piano di cure personalizzato; ·
l’assistenza
erogata da un’équipe multiprofessionale; ·
il
coordinamento degli interventi previsti e la verifica dell’adeguatezza del
piano nelle diverse fasi del processo
di cura; ·
l’identificazione
di opzioni assistenziali alternative alle cure domiciliari all’interno della
rete dei servizi presenti sul territorio; ·
l’elevata
collaborazione con i Servizi Ospedalieri per le dimissioni protette, i ricoveri
programmati a carattere diurno e le eventuali consulenze medico-specialistiche; ·
la
facilitazione all’utilizzo di attività diagnostiche e di laboratorio; ·
l’integrazione
e il coordinamento con i servizi socio-assistenziali; ·
la
collaborazione organica con le risorse formali ed informali della comunità; ·
l’osservazione,
la registrazione e l’analisi delle azioni e dei processi assistenziali; ·
la
verifica e la valutazione della qualità del servizio e dei risultati, anche
attraverso la comparazione tra trattamento ospedaliero tradizionale e quello
domiciliare in termini di efficacia, efficienza, appropriatezza e qualità
tecnico-scientifica; ·
la
valorizzazione economica dei percorsi di cura. La sede organizzativa del servizio
di cure domiciliari è la “Centrale
Operativa” (Fig. 3).
Fig.3: La Centrale Operativa del
Servizio di Cure Domiciliari Essa costituisce l’unico punto di riferimento per l’informazione e
l’accesso al servizio ed è in stretto collegamento con la rete dei servizi
territoriali, l’ospedale e il servizio anziani per l’accesso alle cure
tutelari. La centrale operativa assicura: ·
l’informazione
all’assistito e alla famiglia ·
il
coordinamento tra le diverse figure professionali in essa presenti: §
Medico
responsabile §
Medici
specialisti (palliativisti, geriatra, fisiatra) §
Dietista §
Capo
sala – personale infermieristico §
Coordinatore
dei terapisti della riabilitazione – terapisti §
Psicologo §
Assistente
sociale ·
il
collegamento con : §
Medici
di medicina generale §
Le
unità operative ospedaliere §
I
servizi territoriali residenziali §
I
S.A.D. comunali §
Il
servizio anziani §
L’ufficio
protesi §
L’ufficio
invalidità civile §
Le
associazioni di volontariato ·
il
coordinamento delle unità valutative multidimensionali (U.V.G.); ·
la
fornitura diretta di ausili-presidi-protesi, dei prodotti per la nutrizione
artificiale, l’ossigeno-terapia, il materiale per le medicazioni; ·
la
formazione permanente e la supervisione del personale. L’organico del servizio Gli
operatori assegnati al Servizio di Cure Domiciliari hanno tutti un rapporto di
lavoro di dipendenza con l’Azienda
Sanitaria Locale, salvo i medici di medicina generale, i pediatri di libera
scelta ed eventuali altri medici specialisti, che mantengono un rapporto di
convenzione. L’organico
complessivo del Servizio è così composto: 1
Medico responsabile 1 Geriatra 4 Medici
Palliativisti 1 Fisiatra 1 Psicologo
(a tempo parziale) 1 Caposala 1
Assistente
Sociale 1
Assistente Sociale a tempo parziale (per
coordinamento SAD Comunali) 26
Infermieri
Professionali 8
Terapisti
della Riabilitazione 1
Logopedista (a tempo parziale) 1 Dietista 2
Operatori
Amministrativi 3
Obiettori
di coscienza Medici di Medicina Generale Altre consulenze specialistiche (cardiologo,
chirurgo, rianimatore, pneumologo, ecc.) Volontari
La valutazione del paziente
Grazie alla compilazione
sistematica di una scheda di valutazione domiciliare per ciascun paziente, è
possibile una raccolta regolare di dati che vengono informatizzati ed elaborati
periodicamente. Un’ulteriore fonte di dati è quella che deriva dalla
compilazione giornaliera da parte di ciascun operatore di un modulo riferito
alle prestazioni svolte in quel giorno, che consente di valutare in termini
quantitativi e qualitativi le prestazioni professionali. La scheda di valutazione domiciliare è strutturalmente
simile ad una cartella clinica ed è articolata in 10 sezioni, che vengono
riunite in un unico contenitore. SEZIONE I Dati
anagrafici e socio-economici II Valutazione dello stato di salute III Strumenti
di valutazione multidimensionale con compilazione periodica IV Valutazione
infermieristica V Riabilitazione
e rieducazione funzionale VI Valutazione
dietetico-alimentare VII Integrazione
al domicilio: scheda degli accessi del M.M.G. VIII Valutazione
alla dimissione IX Valutazione
domiciliare socio-assistenziale X Scheda
di valutazione ospedaliera socio-sanitaria. Per quanto riguarda la Sezione III della Scheda, gli
strumenti utilizzati sono i seguenti: ¨
Activity
Daily Living di Katz (1,2) ¨
IADL
(3,4) ¨
CIRS
(5) ¨
GEFI
(6) ¨
GDS
(7) ¨
SPSMQ
(8) ¨
RSS
(9) ¨
Therapy
Impact Questionnaire (10) ¨
Support
Team Assessment Schedule (11,12) ¨
FIM
(13) I risultati
A partire dal 1992, anno di inizio
della attività del Servizio di Cure Domiciliari, si è assistito ad un
progressivo significativo incremento delle attività e del numero degli
assistiti, grazie all’aumento del personale e alla razionalizzazione delle
risorse. Nella Tabella 1 vengono riportati
alcuni dati riferiti alla attività svolta nel 1998; non vengono riportati in
questa occasione gran parte dei dati di attività del Servizio riguardanti le
Cure Palliative, che saranno oggetto di un contributo ad essi dedicato.
Tab. N.1: attività
1998 del Servizio Cure Domiciliari I pazienti seguiti dal Servizio
sono risultati per il 16% con età inferiore a 65 anni, mentre per il restante
84% con età superiore a questo limite:
particolarmente significativa è la fascia di malati con età superiore a 85
anni, che è risultata del 24%. La copertura assistenziale sulla popolazione generale del
Distretto di Merate, calcolata come rapporto tra numero di assistiti e numero
di residenti, è riportata nella Fig. 4.
Da questi dati emerge la capacità del Servizio di
indirizzarsi in maniera specifica verso la tutela delle fasce più deboli che,
come abbiamo premesso, sono costituite principalmente dai soggetti in età
geriatrica e in particolar modo dai soggetti molto anziani. La Tabella N.2 riporta le principali categorie
diagnostiche al momento della presa in carico del malato da parte del Servizio.
Tab N.2: principali categorie diagnostiche al momento dell’inizio
dell’assistenza domiciliare. Da un’analisi delle scale riferite alla compilazione del
test ADL e IADL, compilate al momento della presa in carico del malato da parte
del Servizio di Cure Domiciliari, è
emerso che la classe ADL più rappresentata nel gruppo di pazienti assistiti è
stata la classe G (che documenta una dipendenza in tutte le funzioni principali
della vita quotidiana), rilevata nel 47.4% dei casi, mentre il 17.8% dei malati
ha presentato un buon grado di autosufficienza nelle stesse funzioni (classe
A). Il punteggio medio della scala IADL alla prima valutazione è invece
risultato pari a 4,7 (malati non autosufficienti nelle attività strumentali di
uso comune). La valutazione di indice funzionale globale, effettuata
con la compilazione della scala GEFI, ha permesso di rilevare un punteggio
medio pari a 335, con un valore minimo di 10 ed uno massimo di 910. Per quanto riguarda la valutazione delle facoltà
cognitive, dall’analisi dei punteggi ottenuti con il test SPSMQ è emerso che il
30.4% degli assistiti presentava un deterioramento cognitivo di grado elevato,
il 16.6% un deterioramento di grado medio e il 15.9% uno di grado lieve. Nel
37.1% dei pazienti le funzioni cognitive erano conservate. Valutando la distribuzione per tipologia assistenziale in
relazione al modello precedentemente descritto, che prevede diversi livelli di
intensità assistenziale, è emerso che, escludendo l’attività di Assistenza
Domiciliare Programmata (riguardante esclusivamente le visite domiciliari del
medico di medicina generale), il 33% degli assistiti ha ricevuto un’assistenza
che abbiamo definito “estemporanea”, mentre il 21% ha ricevuto un’Assistenza
Domiciliare Integrata di I° livello, il
34% un’ADI di II° livello e il 12% un’ADI di Cure Palliative Per quanto riguarda la tempestività di intervento, la
media di giorni intercorsi tra la data di segnalazione e quella della prima
visita di valutazione è risultata pari a 1.7 giorni per l’ADI di I° Livello, di
2.5 giorni per quella di II° Livello, di 1.5 giorni per l’ADI Cure Palliative. I dati riguardanti i tassi di ospedalizzazione sono di
estremo interesse considerando che tra gli obiettivi del Servizio di Cure
Domiciliari la riduzione dell’ospedalizzazione impropria e della durata della
degenza ospedaliera rivestono caratteri di priorità. Il tasso di
ospedalizzazione nell’area distrettuale meratese nella fascia di pazienti in
età > 65aa è risultato nell’anno 1996 pari a 287‰, un valore
significativamente inferiore rispetto al dato complessivo della provincia.
Questo dato è risultato essere ancora più evidente nella fascia di età più
avanzata della popolazione che è proprio quella che rappresenta la maggior
parte dell’utenza del Servizio. Infatti, da un confronto dei dati raccolti nell’area
meratese con il resto della provincia, il minor valore dei tassi di
ospedalizzazione riguardanti le fasce di età più avanzate è risultato costante. Nella fascia di età compresa tra 80-84aa il tasso di
ospedalizzazione è risultato pari a 404,49‰ contro un 461,59‰ della provincia,
mentre nella fascia di età compresa tra 85-89aa è risultato pari a 314,87‰
rispetto a 392,38‰ della provincia e infine nei pazienti con età > 90aa è
risultato di 262,02‰ rispetto a quello provinciale di 305,47‰. L'andamento del tasso di ospedalizzazione si è confermato
più favorevole per il distretto di Merate anche per l'anno 1997,
rispettivamente di 378,76‰ contro il 419,35‰ dell’intera provincia nella fascia
di età 80-84aa e di 345,79‰ contro 358,08‰ nella fascia di età 75-79aa. Si è valutata altresì l’appropriatezza del ricorso al
ricovero ospedaliero da parte dei pazienti seguiti nel I° semestre ‘98 dal Servizio di Cure Domiciliari. Le diagnosi
di dimissione ospedaliera sono state così classificate: ricoveri di tipo A (Appropriato): eventi acuti; fratture; interventi chirurgici; emergenze
cliniche ricoveri di tipo I
(Inappropriato): patologie
croniche non riacutizzate Da
questa analisi è emerso che per i moduli assistenziali ADI I° e II° livello, il
78% dei ricoveri è risultato di tipologia A, mentre per il servizio ADI-Cure
Palliative l’appropriatezza del ricovero raggiungeva il 92% dei casi. Un dato di grande interesse è quello riguardante il
rapporto fra il numero di giornate di degenza ospedaliera e il numero
complessivo di giornate di assistenza domiciliare: esso è risultato pari a 1.3%
per i pazienti seguiti con il modulo assistenziale di ADI di I° Livello, di
1.8% per quelli in ADI di II° Livello e di 1.7% per i malati seguiti in ADI
Cure Palliative. L’analisi dei costi del Servizio è partita dalla
consapevolezza della importanza di questa valutazione nell’ambito di qualunque
iniziativa volta al miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria: la
limitatezza dei fondi disponibili deve condurre ad una maggiore equità
nell’allocazione delle risorse, definendo con cura il valore economico del
processo assistenziale. La spesa sanitaria complessiva
sostenuta nel 1998 da parte dell’Azienda Sanitaria di Lecco per il Servizio di
Cure Domiciliari del Distretto di Merate è risultata di 3.808 milioni di lire,
suddivise in 3.322 di spese per il personale (87%) e 486 milioni di spese
complementari (13%). Di questa spesa, il 57% ha coperto i costi dell’ADI di II°
Livello e il 23% quelli dell’ADI Cure Palliative, mentre alle altre tipologie
assistenziali è andato il restante 20%. Le tabelle N.3-4-5 riportano i
costi giornalieri medi per l’anno 1998 riferiti a ciascuna tipologia
assistenziale e i costi standard per accesso.
Tab. N.3: costo medio giornaliero per tipologia assistenziale.
Tab. N.4 Costo standard per
accesso. *
Comprensivo di L. 10.000 di costi ribaltabili ^
Comprensivo di L. 12.000 di costi ribaltabili °
Comprensivo di L. 20.000 di costi ribaltabili.
Tab. N.5: costo medio per
assistito. I costi riportati sono specifici
per le cure domiciliari, non comprendendo le spese per l’assistenza medica di
base, la specialistica, la farmaceutica, la protesica e i prodotti
nutrizionali, prestazioni che sono già assicurate alla generalità degli
assistiti dal sistema sanitario nazionale. L’obiettivo più generale di questa
analisi è quello di contribuire a stabilire criteri accettabili di tariffazione
dell’attività dei Servizi di Cure Domiciliari, favorendo il passaggio da un
calcolo basato sui costi per prestazione ad una definizione di tariffe per
percorsi di cura. Conclusioni Curare a domicilio comporta un sostanziale cambiamento di
prospettiva: da un modello in cui il
malato ruota attorno a strutture erogatrici di servizi si passa ad un
modello in cui struttura e professioni interagiscono assumendo come centro di
gravità la persona assistita e i suoi bisogni. Ciò richiede la realizzazione di interventi basati su
metodi di valutazione multidimensionali, che tengano conto di tutti gli aspetti
della qualità di vita dell’assistito: questi interventi devono essere
caratterizzati da flessibilità ed efficacia, grazie al raggiungimento di un
buon grado di cooperazione e coordinamento fra le diverse figure professionali
che vi partecipano e la complementarietà tra i
moduli assistenziali. La continuità assistenziale deve essere garantita mediante
l’integrazione con i servizi ospedalieri e quelli socio-assistenziali e con il
coinvolgimento costante delle famiglie attraverso la loro preparazione. Le caratteristiche più importanti
degli interventi che in questa ottica il Servizio di Cure Domiciliari del
Distretto di Merate ha realizzato sono la tempestività e l’efficacia, con una
particolare attenzione all’umanizzazione dell’assistenza prestata,
all’ottimizzazione delle risorse con il monitoraggio costante dei risultati
conseguiti, all’armonizzazione dei processi di erogazione dei servizi. Ciò è
stato possibile grazie ad una forte sinergia fra ospedale e territorio e ad una
ricomposizione organizzativa in grado di valorizzare i diversi soggetti
coinvolti. I risultati più significativi
ottenuti sono stati la riduzione dei ricoveri, con particolare riferimento a
quelli inappropriati, la riduzione delle giornate di degenza ospedaliera, la
maggiore permanenza a domicilio dei pazienti non autosufficienti e inguaribili,
con una risposta adeguata ai bisogni di cura, una crescente soddisfazione degli
assistiti e dei loro familiari e minori costi per il sistema sanitario. Bibliografia 1. Katz S., Ford A.B., Moskowitz R.W.
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