SCHEDA DI ISCRIZIONE

 

Nome...........................................................

 

Cognome....................................................

 

Data di Nascita ...........................

 

Luogo.........................................................

 

Residente a.................................................

 

In via ................................................ n°........

 

Telefono.........................................

 

Data presunta del parto.................

 

Fumatrice dall’età di ..................................

 

N° sigarette fumate al giorno ................

 

 

Data ...........................                                 Firma

 

...............................................