5.5 LA CARTA SANITARIA DELLA ASL DI LECCO

5.5.1 ALCUNI CENNI SUL PROGETTO CARTA REGIONALE DEI SERVIZI

Il progetto Carta Regionale dei Servizi della Regione Lombardia, descritto più in dettaglio nel paragrafo 4.2 e qui richiamato brevemente, ha l'obiettivo principale di migliorare l'accessibilità, l'erogazione e la qualità dei servizi socio-sanitari. Il progetto infatti si propone di fornire a tutta la popolazione lombarda un unico strumento di accesso ai servizi sociosanitari regionali, una carta a microprocessore per un accesso sicuro e sulla base di una identificazione certa ai servizi integrati presenti sulla rete della sanità regionale lombarda. Infatti, grazie all’informatizzazione dell’intero ciclo prescrizione – erogazione delle prestazioni ed all’integrazione dei servizi in rete, i servizi offerti da tutti i soggetti (dai medici di base, dalle farmacie e dalle Strutture socio sanitarie pubbliche e private) potranno essere allargati ed integrati. L'introduzione della Carta Regionale dei Servizi ha così anche l'obiettivo di semplificare le procedure di accesso, di rendere più rapido l'iter della prescrizione, prenotazione ed erogazione di farmaci e delle prestazioni mediche. La Carta dei Servizi, come detto, è una carta a microprocessore, in cui i dati degli utenti sono trattati attraverso l'uso di strumentazioni informatiche che si servono di tecniche di cifratura basate su elevati standard di sicurezza, allo scopo di "proteggere" i dati personali del cittadino.

I dati presenti sulla carta del cittadino sono accessibili solo al suo medico di fiducia, tutti gli altri operatori sanitari (specialisti, farmacisti, ecc.) hanno la possibilità di accedere ai dati solo su autorizzazione dallo stesso cittadino, che consegna loro la carta.

Il progetto Carta Regionale dei Servizi appare dunque come un progetto molto complesso, dal punto di vista sia tecnico-informatico, sia "territoriale", relativo cioè alla graduale distribuzione della carta in tutta la regione Lombardia, lasciando il tempo a tutti i soggetti coinvolti di potersi organizzare per adattarsi al nuovo assetto. Il progetto è articolato in due stadi si prevede della durata di 36 mesi. Il primo stadio è destinato alla ricerca e alla sperimentazione e dura 24 mesi.

5.5.2 LA SPERIMENTAZIONE DELLA CARTA REGIONALE DEI SERVIZI NELL'AZIENDA SANITARIA DI LECCO

In questo primo stadio si è deciso di sperimentare il prototipo del progetto presso Lecco e la sua provincia. Il secondo invece si svilupperà tra il 2002 e il 2004 e prevederà l'estensione della carta a tutta la Regione.

La scelta di avviare la sperimentazione a Lecco è stata dettata dalle caratteristiche territoriali ed organizzative che presentava il settore socio-sanitario della provincia. La Provincia conta, infatti, 305 mila cittadini, 275 medici di base e pediatri, 22 presidi sanitari, 30 socio assistenziali e 90 farmacie. Questi dati rappresentano circa il 3% del potenziale regionale.

Alla fine del 2000 è avvenuto il primo rilascio della carta, che ha coinvolto un primo gruppo di utenti formato dai primi 10.000 cittadini, 8 medici di medicina generale, i farmacisti, il personale amministrativo dell'Azienda Sanitaria Locale e dell'Azienda Ospedaliera della città di Lecco. Nel mese di maggio 2001 sono state distribuite le carte personali a tutti i cittadini della Provincia di Lecco e, nel corso dell'anno, il progetto estenderà progressivamente i suoi servizi. E' previsto inoltre, per tutta la durata del progetto, il costante monitoraggio delle attività da parte della Regione, affinché rispondano ai livelli di servizio e funzionalità precedentemente stabiliti.

Tav. 1 - Cronistoria del progetto e della sua prima fase di sperimentazione

Denominazione	Area	Mese
Costituzione da parte di Lombardia Informatica della Società dedicata al Progetto : Lombardia Integrata (LISIT)		Ottobre 1999
Definizione Contratto per il Progetto con Lombardia Informatica		Dicembre 1999
Individuazione Partner Industriali - Ericsson, Sema Group, Elsag, Sun Microsystems tramite gara applicando una nuova metodologia di Project Financing		Marzo 2000
Distribuzione Carte e primi servizi (10.000 Carte)	Primo gruppo di Utenti	Dicembre 2000
Distribuzione Carte (300.000)	ASL provincia di Lecco	Aprile ¸ Maggio 2001
Estensione servizi	ASL provincia di Lecco	Aprile ¸ Dicembre 2001
Valutazione dei risultati da parte della Regione Lombardia		Gennaio¸Marzo 2002

Un altro aspetto molto interessante che si intende sviluppare durante la fase di sperimentazione riguarderà l'individuazione e la definizione delle possibili modalità di estensione di utilizzo della carta per l'accesso a servizi regionali diversi da quelli socio-sanitari.

La Carta dei Servizi sembra dunque aver introdotto, nella provincia di Lecco, un miglioramento nei rapporti tra l'azienda sanitaria e i suoi cittadini e le sue imprese. L'approccio innovativo intrapreso "continua" la riforma avviata a livello regionale con la legge n° 31/97, "Norme per il riordino del servizio sanitario regionale e sua integrazione con le attività dei servizi sociali", volta a:

migliorare la qualità dell'assistenza,
attuare il principio di libera scelta dell'assistenza dei cittadini tra strutture pubbliche e private,
delineare il ruolo dell'ASL quale acquirente di prestazioni,
precisare le diverse funzioni dell'ASL: programmazione ed erogazione di attività di prevenzione, di medicina di base, di garanzia della farmaceutica, dell'assistenza socio-sanitaria integrata.

La Carta dei Servizi oltre ad assicurare trasparenza, comunicazione e facilità di accesso ai servizi, garantisce l'aggiornamento delle informazioni socio-sanitarie utili al cittadino-utente.

Alcuni servizi di base, attuabili attraverso la carta dei servizi, riguardano:

l'identificazione del cittadino e delle esenzioni di cui è titolare,
la gestione delle prescrizioni e delle erogazioni del servizio,
il supporto alle prenotazioni delle prestazioni,
la consultazione degli eventi sanitari e dei referti, da parte degli operatori socio-sanitari.

La carta, dunque, grazie alla sua architettura interna, facilita le attività dei professionisti del settore sanitario e presenta numerosi vantaggi per il cittadino. Sin dal momento della scelta del medico curante, il cittadino ha l'opportunità di avere sulla carta il nominativo del dottore prescelto; inoltre, sempre in questa fase iniziale di carattere amministrativo, vengono memorizzate sulla carta tutte le esenzioni di cui il soggetto è titolare, pratica soluzione per ogni successivo rapporto del cittadino con la Sanità (farmaci, esami diagnostici, visite, ecc.). La carta offre la possibilità al medico curante, tramite la postazione di lavoro direttamente dall'ambulatorio dove esercita, di consultare gli esiti degli esami prescritti e dei ricoveri del suo paziente, così da conoscere in modo approfondito la storia clinica dell'assistito e programmare più efficacemente la diagnosi, la terapia e la riabilitazione adeguate; inoltre può prenotare visite o esami diagnostici evitando al cittadino di recarsi presso gli sportelli ospedalieri o dell'ASL e di fornire le informazioni riguardanti i tempi di attesa ed in quali strutture è possibile effettuare esami o visite di maggiore complessità. Il medico curante può inoltre memorizzare sulla carta del suo paziente, dietro suo consenso, dati utili per le situazioni di emergenza quali le principali patologie o le allergie, informazioni che risultano importantissime per i medici del Pronto Soccorso, nei casi in cui il cittadino traumatizzato non fosse in grado di comunicare. Inoltre, quando il medico scrive una ricetta i dati amministrativi sono controllati e memorizzati nel sistema e sulla Carta in modo più rapido e senza possibilità di errore. Si ritiene infatti che, benché per motivi amministrativi la ricetta manterrà ancora per un certo periodo forma cartacea, l'identificazione dei dati della ricetta, compilata dal medico curante, tramite il sistema, consentirà al farmacista la consegna del farmaco richiesto in tempi molto più rapidi.

Un altro aspetto utile della carta si riscontra al momento dell'erogazione dei farmaci in casi d'urgenza o di medicinali con precise controindicazioni: il farmacista infatti può verificare attraverso la Carta dell'utente quali sono i farmaci consegnati nei mesi precedenti e accorgersi immediatamente di eventuali incompatibilità tra farmaci diversi. Inoltre anche il farmacista, come il medico curante, può prenotare visite ed esami prescritti dal medico curante o dallo specialista.

Il medico specialista può, previo consenso dell'utente e relativa consegna della Carta, consultare, tramite il proprio personal computer, i precedenti sanitari dell'assistito, anche quelli che lo stesso potrebbe avere dimenticato di comunicargli ed eventualmente di prescrivergli farmaci o indagini diagnostiche, prescrizione che viene poi memorizzata sulla Carta. Al termine della prestazione al cittadino è chiesto di confermare l'avvenuta erogazione utilizzando la propria Carta, in alcuni casi anche mediante l'inserimento del PIN: questo aiuta il sistema sanitario che, conoscendo rapidamente ed in modo certo la quantità ed il tipo di prestazioni effettuate sul territorio può programmare in modo più efficace ed efficiente le strutture e i servizi.

La carta, infine, risulta uno strumento efficace sia al Pronto Soccorso dal momento che permette al medico, che opera in situazione d'emergenza, di accedere con immediatezza ai dati clinici dell'utente, garantendogli un miglior trattamento, sia in Ospedale:

nella fase di accettazione per tutti i ricoveri, poiché rende più veloce e sicura l'identificazione;
nel reparto di degenza, perché consente al medico di approfondire la storia clinica del ricoverato (tutte le informazioni sono elementi utili per il processo di cura);
al momento delle dimissioni quando viene rilasciata la "lettera di dimissione", che compare anche sulla Carta, al fine di renderla consultabile dal medico di curante.

La Carta è attualmente distribuita a tutti i cittadini iscritti al Servizio Sanitario Regionale nella ASL di Lecco, assistiti da un Medico di Medicina Generale (MMG) o da un Pediatra di Libera Scelta (PLS), che partecipano al progetto. Il cittadino che riceve la carta a microprocessore deve comunque conservare anche quella tradizionale cartacea e il tesserino di esenzione, poiché la sperimentazione è avviata per il momento soltanto presso l'ASL di Lecco, quindi i supporti tradizionali gli servono per usufruire dei servizi socio-sanitari al di fuori della provincia in oggetto e della Regione Lombardia.

Qualora, una volta ricevuta la carta, il cittadino constata che vi sono degli errori (ad esempio il nome, cognome, indirizzo, codice fiscale errati) si deve recare presso uno degli sportelli appositi di scelta/revoca, presenti nei Presidi distrettuali della ASL, e qui trova l'operatore che:

1 nel caso in cui i dati errati sono interni e non visibili sulla carta procede alla correzione dell'anagrafico direttamente nella banca dati,

2. nel caso, invece, che i dati errati sono quelli visibili sulla carta (cioè nome, cognome, codice fiscale) l'operatore ritira la carta dopo aver rilasciato una ricevuta. Successivamente avvia le operazioni per il rilascio di una nuova carta, che sarà spedita direttamente al domicilio dell'utente, insieme al codice PIN.

Il PIN serve al cittadino solo in casi particolari, per le operazioni di protezione di alcune informazioni strettamente personali. Il PIN, quando il cittadino lo riceve con la carta, è comunque già attivo. Nel caso in cui l'utente inavvertitamente smarrisce o getta via il PIN, si deve recare presso lo sportello di scelta/revoca con la propria carta e informare l'operatore dell'accaduto. L'operatore provvede a revocare la carta e ad inviarne una nuova direttamente al domicilio dell'utente. Può accadere ancora che in famiglia vi siano più persone con lo stesso nome e cognome: in questo caso il problema è dato dalla difficoltà di collegare il PIN ricevuto al reale destinatario. Per risolvere la questione il familiare si deve recare presso l'apposito sportello con la carta e il PIN: adeguate procedure di sicurezza consentiranno di associare correttamente carta e codice. Qualora si presentasse la situazione in cui il cittadino che ha ricevuto la carta e il PIN risulta deceduto, è sufficiente che uno dei familiari si rechi presso lo sportello e riconsegni la carta.

Il cittadino, oltre al PIN, potrebbe smarrire anche la carta. L'utente, in questo caso, si deve recare presso lo sportello di scelta/revoca e comunicare l'episodio. L'operatore ha il compito di revocare la carta smarrita e richiedere il rilascio di una nuova, che sarà spedita al domicilio dell'utente. Se la carta giunge rovinata oppure priva di microchip, l'utente ha il dovere di recarsi all'apposito sportello, dove lascerà la carta inutilizzabile all'operatore che la ritirerà e provvederà all'emissione di una nuova.

L'ASL di Lecco ha attivato un numero verde operativo tutti i giorni dal lunedì al sabato (dalle ore 8.00 alle ore 20.00) quale forma di supporto ai cittadini, affinché ricevano tutti i chiarimenti necessari relativi alle funzionalità della carta.

5.5.3 GLI IMPATTI DEL PROGETTO SULLA ASL

La carta sanitaria ha dunque avuto un'influenza significativa sull'azienda sanitaria di Lecco, provocandone profondi cambiamenti. Il primo, di natura infrastrutturale, riguarda l'introduzione di alcune trasformazioni operate all'interno del network aziendale, dal momento che si è reso necessario predisporre un sistema capace di supportare tale cambiamento. Nella tabella sottostante si possono leggere alcuni dati relativi appunto a questo cambiamento:

Tav.2 - Alcuni dati relativi all'innovazione del Network Aziendale

	PC in rete
1 sede centrale	173+10 server
3 sedi distrettuali	197+6 server
16 Presidi	105
650 dipendenti
Posta elettronica in tutte le U.O.
Posta elettronica a 400 utenti aziendali
Accesso ad Internet via Network
Collegamento al Network del SISS

La predisposizione della rete aziendale ha inoltre consentito la riorganizzazione di numerosi processi ed ha favorito l'introduzione di una nuova modalità di comunicazione fra gli utenti aziendali. Ha permesso infatti di ridurre notevolmente le comunicazioni cartacee, sostituendole sia con il ricorso ad un protocollo distribuito con la relativa scansione dei documenti sia con la diffusione delle informazioni sulla Intranet aziendale. Quest'ultimo sistema di comunicazione è molto vantaggioso e costruttivo per gli utenti, perché permette loro di:

condividere le conoscenze, quali documenti, dati e protocolli, attività e articolazioni organizzative, ecc.,
fruire della bacheca elettronica,
curare e/o realizzare la rassegna stampa,
consultare indici e riviste in abbonamento,
gestire la documentazione sulla qualità.

Inoltre, i tempi della comunicazione si sono considerevolmente ridotti, grazie anche ad un uso intensivo della posta elettronica.

La riorganizzazione del network aziendale ha permesso anche l'implementazione di ulteriori servizi, di cui si può servire l'utenza aziendale, che hanno effetti positivi su quella esterna:

materiale di consumo e richieste di manutenzione online,
aggiornamento in real-time della rubrica aziendale e locazione degli utenti aziendali,
visualizzazione del cartellino presenze e richiesta di ferie e permessi online per tutta l’utenza aziendale,
accesso alla scelta/revoca in tutti i presidi (da 4 punti a 14 punti di accesso) mediante la rete aziendale connessa al Sistema Informativo Socio Sanitario (SISS) e riconoscimento dell'utente mediante la SmartCard,
riconoscimento dell'utente mediante la SmartCard per il Centro Unificato di Prenotazione (CUP), le Vaccinazioni (in fase di completamento l’interfaccia) e i Consultori.

5.5.4 LA FORMAZIONE DEGLI OPERATORI

Le trasformazioni realizzate all'interno dell'azienda sanitaria, e che tuttora sono in fase di completamento, non possono prescindere dalla definizione di una politica della formazione destinata agli Operatori del settore (in particolare i Medici di Medicina Generale e i Pediatri di Libera Scelta) che dovranno saper utilizzare tale sistema. Queste figure dovranno essere in grado di poter svolgere le loro attività anche attraverso l'uso delle tecnologie più avanzate di Internet, per assicurare un miglioramento continuo del servizio offerto dal Sistema Socio Sanitario della provincia di Lecco nella sua globalità. I professionisti, formati dall'ASL per imparare ad utilizzare gli strumenti informatici, hanno riguardato due gruppi di operatori socio sanitari:

il personale dipendente, il cui reclutamento è avvenuto mediante test di ingresso, i cui esiti hanno permesso la conseguente formazione di classi composte da 10 persone ciascuna. In questo caso sono stati realizzati due tipologie di corsi: base ed avanzato.

Tav. 3 - Dati relativi alla formazione del personale dipendente

N° partecipanti	590
N° corsi	60
N° ore erogate	549

I Medici di Medicina Generale (MMG) e i Pediatra di Libera Scelta (PLS), il cui corso è stato organizzato direttamente dall’ASL. Si è trattato di un corso base che ha coinvolto ben 130 Medici di Medicina Generale. È stata prevista inoltre una sessione formativa sia sull'utilizzo di Internet e della posta elettronica per 120 utenti che partecipano al progetto, sia sui servizi del SISS, coinvolgendo altri 250 Medici di Medicina Generali e Pediatri di Libera Scelta.

5.5.5 IL COINVOLGIMENTO DEI MEDICI DI MEDICINA GENERALE E DEI PEDIATRI DI LIBERA SCELTA

Il percorso avviato con i Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta è iniziato il 1 luglio 1999 e ha registrato la partecipazione di ben il 90% tra MMG e PLS, percentuale peraltro mantenuta anche nel corso del 2000. L'intento è stato quello di utilizzare il budget a disposizione come uno strumento sia per trasformare le strategie aziendali in obiettivi perseguibili e misurabili sia per inserire l'attività della Medicina Generale nei processi di programmazione e controllo dell’ASL, valorizzando il ruolo dei Medici di Medicina Generali e dei Pediatri di Libera Scelta nell’ambito delle azioni rivolte al governo della domanda. Nel corso del 2000 è stata fatta una prima valutazione di questo approccio innovativo, che ha condotto al raggiungimento dei seguenti risultati:

innovazione gestionale e sviluppo dell'associazionismo medico (oltre ai team, il 70% dei MMG e il 50% dei PLS hanno sviluppato all'interno forme di medicina in associazione),
prescrizione/sostituzione dei farmaci generici (20% degli etici sostituibili),
definizione/condivisione con la medicina specialistica di Linee Guida provinciali su alcune patologie.

Nella pianificazione degli indirizzi di programmazione per il 2001 è stata prevista la possibilità di coinvolgimento dei team nelle seguenti aree di intervento:

prevenzione individuale,
assistenza domiciliare,
appropriatezza dei percorsi diagnostico terapeutici.

Inoltre, all'interno del percorso intrapreso con i Medici di Medicina Generale e i Pediatri di Libera Scelta si è inserita anche tutta l’attività relativa al progetto di sperimentazione SISS, che li ha coinvolti:

nell'avvio del tavolo di lavoro per la definizione dell’accordo aziendale per le attività richieste dal progetto,
nella partecipazione ai gruppi di lavoro per l'analisi dei processi con la Regione Lombardia,
nella costituzione del gruppo di monitoraggio sullo stato di attuazione del progetto.

5.5.6 IL COINVOLGIMENTO DI ALTRI SOGGETTI

Il progetto, data la sua complessità, ha previsto il coinvolgimento anche di strutture, quali:

le farmacie, con le quali sono stati pianificati una serie di incontri, affinché partecipassero ai gruppi di lavoro relativi all'analisi dei processi. E’ stato inoltre stipulato un accordo con Federfarma ed è stata assicurata la sottoscrizione al contratto di adesione al progetto SISS. Infine è stato installato in ogni farmacia il PC con lettore SmartCard e il collegamento al SISS (con CDN) e distribuita la SmartCard Operatore.
Tre strutture di ricovero accreditate private che hanno aderito al progetto tramite investimenti propri.
Sei Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), per le quali, come nel caso della farmacie, è stata prevista la partecipazione ai gruppo di lavoro per l'analisi dei processi; anche presso questi soggetti sono stati installati PC e linee di connessione al SISS si è proceduto alla distribuzione della SmartCard Operatore.