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LA CARTA ELETTRONICA La sperimentazione del Sistema Informativo
Socio Sanitario (S.I.S.S.) Regionale e la rete unitaria della pubblica
amministrazione regionale Nel corso
degli ultimi decenni lo sviluppo e la diffusione su larga scala della
Tecnologia dell’Informazione e della Comunicazione (ICT) ha portato ad una
rivoluzione, peraltro ancora in atto, dei sistemi di produzione e degli stili
di vita della nostra società. Sebbene
più tardiva rispetto al settore industriale e del commercio, la diffusione degli
strumenti informatici ha coinvolto anche il settore della Pubblica
Amministrazione. La qualità
dei servizi della Pubblica Amministrazione è uno degli aspetti fondamentali su
cui poggia lo sviluppo del Paese, in termini economici, occupazionali e di
qualità della vita. Fino ad
oggi ogni singola Amministrazione locale e centrale costituiva un’entità a sé
stante, incapace di dar luogo a forme di cooperazione e di innovazione che
alleggerissero i pesanti effetti della burocrazia. Con la costituzione della Rete Unitaria della Pubblica Amministrazione (RUPA) e la realizzazione di importanti applicazioni intersettoriali a livello nazionale, le Autonomie Locali e le Amministrazioni Centrali dello Stato stanno finalmente entrando in una logica di cooperazione organizzativa e tecnologica, al fine di attuare la semplificazione ed il decentramento amministrativo introdotti dai “decreti Bassanini”: condivisione delle informazioni, cooperazione applicativa fra i sistemi informatici pubblici, libero accesso ad informazioni e servizi delle Amministrazioni centrali e locali. Tale
cambiamento ha coinvolto anche il settore della Sanità, sia a livello pubblico
che privato, determinando un profondo cambiamento nei sistemi di assistenza
sanitaria e nelle tecniche utilizzate nei percorsi di prevenzione e cura. Dall’inizio degli anni ’90 è stato avviato un complesso processo di riorganizzazione del sistema sanitario, orientato su alcune direzioni principali: ü Riorganizzazione dei servizi sanitari verso l’aziendalizzazione; ü integrazione tra settore sanitario e sociale con un avvicinamento delle strutture e degli operatori ai cittadini (assistenza domiciliare, ospedalizzazione domiciliare,; ü innalzamento della qualità delle cure. Nell’ambito
di questo processo l’orientamento al servizio e non alla semplice prestazione
rappresenta una delle caratteristiche delle Aziende Sanitarie; diventa così
strategico rinnovare gli strumenti di comunicazione, soprattutto per le
strutture pubbliche, sfruttando le potenzialità offerte dall’ICT. Comunicare efficacemente nell’ambito della sanità e del sociale significa infatti influire positivamente sulla qualità della vita, migliorare il controllo sui determinanti della salute, favorire la partecipazione alle attività dei servizi, ottenere indicazioni sulle preferenze e sul gradiment Le
tecnologie informatiche introducono nuovi servizi a distanza (teleconsulto,
teleassistenza, ecc.) e rendono possibili servizi sanitari che implicano un
maggiore coordinamento e una maggiore razionalizzazione della domanda e dell’offerta
(118, call center, ecc…). In sanità
la telematica consente anche interventi di pianificazione territoriale per una
localizzazione più razionale delle risorse strumentali, una distribuzione dei
servizi sanitari più flessibile e una alternativa alla chiusura delle piccole
strutture sanitarie locali. Inoltre l’utilizzo coordinato della telematica in sanità consente di attuare il principio della “continuità di cura”. Attraverso l’interconnessione dei punti di cura sul territorio, e quindi l’integrazione distrettuale, si riducono le duplicazioni e si ottengono notevoli benefici in termini di ottimizzazione e di livello di qualità, anche attraverso la realizzazione e l’impiego di applicazioni interoperabili. Tutto questo consente maggiori opportunità per le aree e situazioni isolate e garantisce continuità fra i diversi livelli di cura (primaria, secondaria, a domicilio). I campi di
applicazione sono vastissimi, dalla ospedalizzazione a domicilio,
all’assistenza domiciliare, al collegamento fra diverse strutture
sociosanitarie che seguono lo stesso paziente, nell’ottica della
personalizzazione delle cure). In
quest’ottica Internet apre nuove prospettive, anche per la fornitura di servizi
sociali e sanitari in rete (e-services)
e per stabilire un avanzato livello di comunicazione tra cittadini, operatori,
aziende di erogazione dei servizi ed enti locali. Le
maggiori innovazioni richieste non sono però di natura tecnologica ma
organizzativa e prima ancora politico-amministrativa. La
principale innovazione organizzativa è una riorganizzazione dei servizi
sanitari che consideri elemento prioritario la qualità delle prestazioni (dai
tempi di attesa al livello di professionalità medica fornita). A livello
politico amministrativo è necessaria invece una disponibilità al confronto,
nella consapevolezza che l’incontro tra la richiesta di servizi e l’offerta
pubblica degli stessi non può avvenire nell’ambito della pubblica
amministrazione, dove prevalgono norme e gerarchie, ma attraverso il confronto
e la disponibilità al dialogo, risorsa non sempre disponibile. La Regione
Lombardia, Direzione Generale Sanità, ha attuato un progetto, la Carta
Regionale dei Servizi (CRS), che predispone un piano di informatizzazione di
tutto il sistema di prescrizione ed erogazione dei servizi sanitari: il Sistema
Informativo Socio Sanitario (S.I.S.S.). La
realizzazione di questo progetto sta condizionando pesantemente lo sviluppo dei
sistemi informativi delle aziende sanitarie, sia pubbliche che private, che si
stanno adeguando ai requisiti necessari per l’integrazione. al Sistema
Informativo stesso. In quest’ottica la Regione ha incentivato questo
adeguamento finanziando parzialmente le Aziende Sanitarie pubbliche nella
realizzazione di progetti nel campo dell’informatica e delle reti di
telecomunicazione. Il primo
risultato di questi progetti è stato un vasto rinnovo dei sistemi informativi,
in primo luogo con la costruzione di reti locali e geografiche che si sono
estese a quasi tutte le strutture sanitarie. Inoltre la diffusione degli
strumenti informatici, già presente in modo massiccio nei settori diagnostici
(laboratorio, radiologia) e nella amministrazione (bilancio, personale e
acquisti), si sta diffondendo capillarmente nei settori sanitari in cui esiste
una interazione diretta con il cittadino (CUP, Pronto Soccorso, accettazione
ricoveri e gestione letti). Si sta
infine assistendo all’ingresso dell’informatizzazione anche nei settori più
critici della pratica clinica: utilizzo delle cartelle cliniche di reparto,
refertazione delle visite mediche ambulatoriali, integrazione tra programmi
sanitari differenti. Questo
cambiamento radicale rientra negli obiettivi della Giunta Regionale Lombarda,
Assessorato alla Sanità, in particolare modo per quanto riguarda il controllo
della spesa sanitaria, la gestione dei finanziamenti ed il miglioramento dei
servizi al cittadino. L’acquisizione
tempestiva e controllata degli eventi che incidono sui costi della sanità
infatti facilita e qualifica i meccanismi di controllo e governo della spesa, in
parte già innescati dai processi di aziendalizzazione delle strutture sanitarie. 1 Il progetto Carta Regionale dei Servizi – Sistema
Informativo Socio Sanitario (S.I.S.S) Il progetto Carta Regionale dei Servizi – Sistema Informativo Socio Sanitario (S.I.S.S.), promosso dalla Giunta Regionale Lombarda nel 1999, punta alla realizzazione di un sistema informativo in grado di migliorare la fruizione dei servizi sociosanitari. Il progetto coinvolge tutta la popolazione (poco più di 9 milioni di cittadini) e tutti gli operatori sociosanitari della regione (circa 100.000) e si propone di fornire al cittadino un unico strumento di accesso ai servizi sociosanitari regionali, estendibile anche ad altre pubbliche amministrazioni e a strutture private (es.banche, negozi, ecc.). Tale
strumento è costituito da una carta a microprocessore (Carta Regionale dei
Servizi) in grado di supportare la firma elettronica a validità legale e
funzioni crittografiche, presentando così caratteristiche di sicurezza adeguate
alla tutela della privacy e delle norme di accesso agli atti della pubblica
amministrazione. La Carta
costituisce, unitamente all’infrastruttura di comunicazione (trasporto,
interoperabilità e cooperazione), un supporto su cui poter aggiungere in tempi
successivi diversi servizi della Pubblica Amministrazione regionale, fino a
diventare il cardine di tutte le comunicazioni telematiche all’interno della
Regione Lombardia. I primi, e
più importanti, servizi messi a disposizione dei cittadini attraverso questo
strumento sono i Servizi del Sistema Sanitario Regionale, a cui si può accedere
con modalità infotelematiche attraverso il S.I.S.S. Tale
sistema intende realizzare l’informatizzazione dell’intero ciclo di
prescrizione – erogazione delle prestazioni sanitarie, garantendo una raccolta
affidabile, completa ed effettuata in tempo reale delle informazioni relative a
tutte le prestazioni sanitarie: tale raccolta fornisce un valido supporto per
un più efficace governo della spesa sanitaria ed un più efficiente controllo della
qualità ed appropriatezza delle prestazioni sanitarie, consentendo inoltre di
coprire i costi indotti dalla gestione del sistema stesso (stimati in 150
miliardi annui, a regime) In
particolare il progetto prevede: ·
registrazione
in tempo reale degli atti di prescrizione e di erogazione dei servizi
sociosanitari e la realizzazione di un database contenente tutti i referti
delle prestazioni specialistiche e delle lettere di dimissione, disponibile per
il consulto a tutti gli operatori autorizzati; ·
la
possibilità di prenotare le prestazioni sanitarie anche presso lo studio del
medico di famiglia o le farmacie; ·
la
possibilità di accedere da un qualsiasi punto di prenotazione a tutti i CUP
delle Aziende Sanitarie Lombarde (compresi quelli delle strutture private
accreditate) e di conoscerne i tempi di attesa reali; ·
la
disponibilità di un mezzo sicuro per identificare il cittadino, coerente con
gli standard, interoperabile ed accessibile direttamente dai sistemi
informativi. E’
prevista inoltre la realizzazione di una serie di Servizi supplementari,
forniti ai cittadini ed agli operatori, indispensabili a garantire l’efficacia
e l’efficienza del Sistema nonché la sua elevata flessibilità. Inoltre è prevista
i la realizzazione di una serie di Servizi supplementari, forniti ai cittadini
ed agli operatori, indispensabili a garantire l’efficacia e l’efficienza del
Sistema nonché la sua elevata flessibilità: o
Call Center: numero verde attivo dal lunedì al
sabato dalle 8.00 alle 20.00 per fornire ai cittadini qualsiasi informazione
relativa all’utilizzo della Carta Regionale dei Servizi; o
Help Desk: supporto diretto e costante ad
operatori, Aziende, providers, per la fornitura di informazioni circa la
modalità di utilizzo del S.I.S.S. e/o per la
soluzione di problemi connessi al suo utilizzo; o
Certification
Authority:
servizio che garantisce l’identità di operatori e cittadini e distribuisce i
certificati per la firma elettronica; o
Attività di
Formazione ed Addestramento: rivolta agli Operatori (in primo luogo Medici di Base)
per un utilizzo del Sistema più rapido ed efficace possibile con uno completo
sfruttamento delle elevate potenzialità tecnologiche; o
Piano di Promozione e
Comunicazione:
rivolto ad informare i Cittadini sui nuovi strumenti tecnologici a disposizione
della Pubblica Amministrazione. Tutta
l’attività di progettazione è stata condotta con una stretta interazione tra i
Partners tecnologici coinvolti nel progetto, le competenti strutture regionali (Direzione
Generale della Presidenza, Direzione Generale della Sanità, Direzione Generale
Interventi Sociali), un comitato tecnico costituito appositamente per
monitorare le scelte progettuali e l’Autorità Informatica per la Pubblica
Amministrazione (AIPA), che si è occupata della verifica delle scelte
progettuali in base alle norme Rete Unitaria della Pubblica Amministrazione
(RUPA). Per la
realizzazione del progetto la società Lombardia Informatica S.p.A (LI) si
avvale della nuova società Lombardia Integrata – Servizi Infotelematici per il
Territorio S.p.A (LISIT). Appositamente
costituita ed interamente controllata dalla stessa Lombardia Informatica. Per
il progetto pilota LISIT ha costituito un Raggruppamento Temporaneo di Imprese
(RTI), di cui è essa stessa capofila, con un ristretto gruppo di aziende leader
sul mercato mondiale che garantiscono, ciascuna per il proprio settore di
competenza, la realizzazione di tutte le componenti necessarie a dar vita al
progetto stesso. I partners
tecnologici coinvolti nel progetto sono: Ø
Ericsson
Enterprise S.p.A. ; Ø
Sema Group S.p.A. ; Ø
Elsag
S.p.A. ; Ø
Sun
Microsystem Italia S.p.A. E’ stata
inoltre applicata una nuova metodologia di finanziamento che non prevede alcun
impegno finanziario da parte della Regione Lombardia per tutta la durata della
fase pilota. 2 Obiettivi del
progetto Il
progetto, attualmente nella fase di sperimentazione, si prefigge tre importanti
obiettivi: 1.
Realizzare,
nell’ambito della infrastruttura di rete regionale connessa alla RUPA (Rete
Unitaria per la Pubblica Amministrazione), un unico network della Sanità e dei
Servizi Sociali che consenta il collegamento di tutte le strutture sanitarie e
di tutti gli operatori sanitari, inclusi Medici di Famiglia e Farmacie; 2.
Informatizzare
il processo di prescrizione ed erogazione dei Servizi Sanitari, consentendone
la registrazione “in tempo reale” in un database regionale: tale processo
presenta le necessarie garanzie di sicurezza e di mantenimento della
riservatezza dei dati sanitari; 3.
Migliorare
concretamente la qualità dei servizi forniti: sarà possibile prenotare le prestazioni
specialistiche presso il proprio MMG o presso le farmacie e tutti i servizi di
medicina specialistica pubblica (e quelli privati che aderiranno al Sistema)
della Lombardia presso qualsiasi punto del Sistema; verranno registrati in
formato elettronico i referti delle prestazioni specialistiche, le lettere di
dimissione dei ricoveri ospedalieri e i verbali di Pronto Soccorso che saranno
accessibili in tempo reale attraverso il network. Sarà così garantita a tutti
gli operatori sanitari la piena visibilità della storia clinica dei propri
assistiti e verrà sgravato il cittadino dall'obbligo di conservazione della
documentazione sanitari. Il
progetto è quindi volto principalmente a “diminuire la distanza” tra Pubblica
Amministrazione e cittadino, elevando il grado di efficienza dei servizi
offerti ed ottimizzando, nel contempo, l’uso delle risorse disponibili. In
particolare il cittadino può beneficiare dell’aumentato livello di efficacia
nella gestione dell’assistenza sociosanitaria. Più precisamente ciascun utente
ha in mano una chiave di accesso universale ai servizi offerti dal Sistema (la
Carta Regionale dei Servizi). Si
avvantaggia inoltre dei miglioramenti occorsi nei servizi offerti dai medici di
base, dalle farmacie e dalle Strutture sociosanitarie pubbliche e private. L’introduzione
della Carta consente di semplificare le procedure di accesso ai servizi e rende
più rapido l’iter della prescrizione, prenotazione ed erogazione di farmaci e
prestazioni mediche. Anche gli
operatori del settore e la stessa Regione Lombardia potranno migliorare la
qualità del loro lavoro grazie all’utilizzo del Sistema. I medici
di base possono offrire ai cittadini un servizio migliore per quanto riguarda
le attività relative alle prescrizioni farmaceutiche ed ambulatoriali nonché
alla prenotazione delle prestazioni. Possono
inoltre ottenere dal sistema una vasta e puntuale informazione sui propri
assistiti (precedenti sanitari e referti) e sui servizi socio sanitari
disponibili; avranno infine a disposizione sicuri strumenti di cooperazione
interpersonale con le Aziende Sanitarie e fra professionisti. Le
Farmacie possono assistere il cittadino nella prenotazione delle prestazioni
prescritte dal medico curante e si avvantaggiano della possibilità di
consultare le ricette con prescrizioni farmaceutiche dei sei mesi precedenti,
così da poter rilevare immediatamente eventuali incompatibilità tra farmaci
prescritti allo stesso paziente in tempi diversi; possono offrire in questo modo
al cittadino un’assistenza puntuale e preventiva. Poliambulatori,
Laboratori di Analisi, Aziende Sanitarie Locali e Ospedali forniranno un
miglior servizio al cliente in termini di prenotazione di prestazioni, avranno
diretta capacità di cooperazione interpersonale con i medici di base e maggiore
informazione sui precedenti sanitari dei propri assistiti. Potranno inoltre
migliorare i servizi informativi al pubblico, agli operatori ed alle aziende
sanitarie. Grazie
all’incremento qualitativo e quantitativo dei dati clinici ed amministrativi ed
alla loro maggiore tempestività ed affidabilità la Regione
Lombardia potrà avvantaggiarsi di una maggiore accuratezza dei dati
necessari alla pianificazione e gestione del Sistema Sanitario. La
migliore allocazione dei fondi non potrà che portare ad una maggiore efficienza
dei servizi principali ed alla reale soddisfazione delle richieste dell’utenza. 3 Architettura del
sistema Grazie
alle potenzialità informatiche fornite dal progetto, i sistemi sanitari locali
delle province lombarde potranno operare in maniera integrata nell’ambito di
un’unica Rete sanitaria regionale; le soluzioni tecnologiche utilizzate rendono
possibile la cooperazione tra sistemi eterogenei consentendo lo scambio
telematico di dati con l’obiettivo di sostituire progressivamente i documenti
cartacei con quelli elettronici. L’infrastruttura
di base è caratterizzata in modo tale da fornire dei servizi generalizzati di
comunicazione, interoperabilità e cooperazione, utilizzabili dalla Pubblica
Amministrazione (PA) in coerenza al programma strategico della Regione
Lombardia denominato Lombardia Integrata (Rete Unificata della Pubblica
Amministrazione della Regione Lombardia). Per
esprimere al meglio questa cooperazione il Sistema è stato progettato secondo
un’architettura in grado di sfruttare il più possibile la connessione tra le
Basi Dati Centrali (Dominio Centrale Sanità ed Interventi Sociali) e le
strutture periferiche. L’Architettura
del Sistema Informativo è strutturata in tre livelli: a)
l’infrastruttura
di primo livello comprendente i
domini centrali e le Direzioni Generali di Sanità ed Interventi Sociali. Tra le
altre, a questa infrastruttura, fanno capo le applicazioni centrali della
sanità e degli interventi sociali; b)
l’infrastruttura
di secondo livello, costituita essenzialmente dal Centro di Gestione Integrato
di trasporto, interoperabilità, cooperazione, sicurezza, dalla rete e dai
Provider ovvero da Punti di Accesso a cui si connettono gli utenti del S.I.S.S. per poter fruire dei servizi disponibili; c)
l’infrastruttura
di terzo livello a cui appartengono le strutture e gli operatori (Aziende
Sanitarie Locali, Aziende Ospedaliere, Medici di Medicina Generale e Pediatri
di Libera Scelta, Farmacie, centri diagnostici, Enti Gestori, ecc.) che
utilizzano i servizi del S.I.S.S. e che rendono disponibili le informazioni
necessarie al suo funzionamento. Le componenti appartenenti a questo livello
adottano soluzioni tecnologiche differenziate per connettersi al sistema. Gli
operatori sociosanitari (MMG, PLS, Farmacisti, Operatori sanitari ospedalieri,
Operatori Amministrativi) utilizzano le funzionalità di connessione rilasciate
loro dalla Rete; ciascuno di essi è dotato di una stazione di lavoro, adeguata
alle proprie esigenze e dotata di apparato per la lettura della carta a
microprocessore, e di una smart card operatore. La
stazione di lavoro è lo strumento attraverso il quale l’operatore utilizza i
propri programmi ed i servizi di base (SEB) del S.I.S.S.;
l’operatore può fruire dei SEB mediante i propri programmi o direttamente. Nel
primo caso l’operatore continua ad usare i propri programmi che si fanno carico
di comunicare, in modo trasparente all’utente, con i SEB. Nel secondo caso
(fruizione diretta dei SEB) l’operatore utilizza i SEB mediante l’interfaccia
utente che questi mettono a disposizione. Per quanto
riguarda tutte le altre strutture del settore sociosanitario esse sono dotate
degli stessi strumenti tecnici forniti ai singoli operatori oppure, se
possiedono già un proprio sistema informativo, viene utilizzata la tecnologia
del sistema detto di front-end, che funge da anello di congiunzione applicativa
e di integrazione tra i due sistemi informativi, quello del progetto e quello
dell’Azienda/Ente, lasciando quest’ultima libera di rivestire il doppio ruolo
di fruitore e fornitore di servizi. Le
operazioni del S.I.S.S.
possono essere svolte in modalità “off
line” (stazione di lavoro non connessa al network S.I.S.S.)
oppure “on line” (la stazione di lavoro è connessa al network) Quest’ultima
modalità è obbligatoria quando si abilita una sessione (riconoscimento della
smart card operatore), quando si accede ai servizi S.I.S.S. presenti nel network (prenotazione di
prestazioni specialistiche, consultazione banche dati) o quando si trasmettono
i dati Le applicazioni
ed i servizi presenti sull’infrastruttura del S.I.S.S. (Network Virtuale) sono tutti
rigorosamente asincroni e funzionano tramite un meccanismo di
richiesta/risposta La
necessità di svolgere certi tipi di attività sia on-line che off-line vincola
infatti l’adozione di un’architettura completamente asincrona di comunicazione
tra client e server. I diversi operatori e/o sotto-sistemi che accedono al
Network Virtuale sono visti dalla “rete” come nodi di accesso, ovvero punti in cui è presente un software particolare riconosciuto dal
sito centrale. In
dettaglio il Network Virtuale è costituito da: v
Software
distribuito su ogni nodo abilitato alla connessione. Di fatto, è questa parte
che crea l’illusione dell’esistenza di un Network privato al quale accedere.
Questa componente si trova al più basso livello dell’architettura e permette ad
ogni nodo di scambiare informazioni con qualunque altro nodo dello stesso tipo; v
Regole
e metodi per quanto attiene alla sicurezza, allo scopo di rendere affidabile la
comunicazione tra i vari nodi di rete attraverso parti applicative che
utilizzano sistemi di cifratura e firma elettronica dei documenti v
Servizi
che soddisfano le varie richieste applicative e provvedono alla trasmissione di
dati. Di fatto tale parte implementa le funzioni di base necessarie per
scrivere i programmi applicativi che utilizzano il Network Virtuale. La scelta
di reti pubbliche quale mezzo di trasporto dell’informazione, rappresenta uno
dei punti fondamentali sui quali è fondato l’intero progetto L’utilizzo
delle tecnologie e degli standard di Internet per la piattaforma
infrastrutturale consente in prima analisi di situare il progetto nell’ambito
dell’evoluzione dell’ICT e secondariamente anche di centrare altri obiettivi
pure importanti: ¨
possibilità
di rendere fruibili applicazioni a grandissime quantità di utenti; ¨
possibilità
di accesso da dispositivi “alternativi” e leggeri (p.e. telefoni cellulari) ; ¨
fruibilità
anche di applicazioni preesistenti incapsulate mediante tecniche indicate, nella
terminologia del mercato, con Enterprise Application Integration (EAI). La scelta
del protocollo IP come “protocollo di riferimento” per la realizzazione del
progetto è dettata dalla sua diffusione e dal fatto che la conoscenza del
protocollo in questione è ormai talmente vasta e profonda da renderlo uno
standard. Oltre alla
facilità di connessione e alla capillarità garantita dalla diffusione della
telefonia, vi è nella rete pubblica il vantaggio di avere dei metodi molto
semplici ed allo stesso tempo efficaci per realizzare servizi ed accedere a
tali servizi In
particolare è stato adottato il modello applicativo Java 2 Enterprise Edition
(J2EE). 4 La
Carta regionale dei servizi Funziona
come una vera e propria chiave d’accesso al sistema e grazie alle sue
caratteristiche tecniche costituisce l’interfaccia ideale per qualsiasi
individuo. Rappresenta
l’anello di congiunzione tra i cittadini e l’erogazione stessa dei servizi:
consente ai primi un accesso veloce e sicuro alle informazioni e offre ai gestori
la possibilità di un controllo efficace e razionale delle funzioni inerenti la
gestione delle risorse e delle prestazioni erogat E’
costituita da una carta a microprocessore e svolge diversi ruoli: ·
identificazione
dell’utente per le operazioni di autenticazione e autorizzazione nell’accesso
al sistema; ·
veicolo
e contenitore di informazioni personali del cittadino; ·
supporto
per la validazione legale della firma elettronica. Dal punto
di vista funzionale rappresenta un supporto di memorizzazione in grado di
salvaguardare la mobilità del cittadino sul territorio regionale: il singolo
soggetto, portando con sé all’interno della carta le proprie informazioni
essenziali, o comunque potendovi accedere in remoto in modo sicuro ed univoco,
potrà facilmente utilizzarle ed aggiornarle nonché accedere ad una moltitudine
di servizi telematici, sfruttando le caratteristiche di interoperabilità della
carta stessa Dal punto
di vista tecnologico la carta rappresenta il miglior compromesso tra una buona
capacità di memorizzazione dei dati ed un elevato livello di sicurezza. Rispetto
ad altri supporti (badge magnetico, badge a codici a barre, ecc.) presenta
alcuni vantaggi: ¶
non
si smagnetizza; ¶
grande
capacità di memoria; ¶
lettori/scrittori
a basso costo (stand alone o per computer). ¶
Presenta
inoltre cinque caratteristiche fondamentale: ª
Multigestione: permette l’erogazione di servizi
da parte di differenti gestori, che sono completamente autonomi sia in materia
di sicurezza che per le informazioni che intendono depositare sulla carta; ª
Espandibilità: la carta può essere “arricchita”
di nuove informazioni e funzioni in tempi successivi; ª
Sicurezza: garantisce il più elevato grado di
sicurezza nell’accesso ai servizi e nella protezione dei dati; ª
Interoperabilità: affinché la carta rappresenti un
oggetto realmente utile deve presentare dei livelli di interoperabilità che
permettano il suo uso anche in ambienti differenti da quello abituale. L’utente
è così in grado di relazionare con una molteplicità di soggetti istituzionali,
erogatori di differenti servizi. Il primo requisito per la fattibilità del progetto di una carta del cittadino è
infatti la possibilità di poter disporre realmente di più gestori.
Questo è necessario per
poter usare un’unica carta fisica che permetta di usufruire di molti servizi,
avendo così a disposizione un unico mezzo di identificazione, firma
elettronica, pagamento, ecc.
Nel caso specifico
ogni gestore effettivo della carta è in grado, proprio per il tipo di
architettura utilizzata, di gestire ed implementare le proprie zone dati, nella
più completa indipendenza dagli altri gestori e dal produttore/distributore
della carta; ª
Aderenza agli
standard: i dati contenuti nella carta devono
aderire alle specifiche e linee guida fornite dal Ministero della Sanità e
dagli Organismi di Standardizzazione, sia per quanto riguarda il loro
contenuto, sia per le specifiche di interoperabilità definite. Sono
stati previsti due tipi di smartcard La
smartcard operatore (Sistema Operativo Setec e Chip
Infineon a 8 bit) è l’elemento che consente all’operatore: ©
di
accedere ai servizi messi a disposizione dal S.I.S.S.; tale accesso è
autorizzato con l’inserimento della propria smartcard
nell’apposito lettore connesso alla
stazione di lavoro e la digitazione del PIN (parola chiave) con connessione al
sistema centrale; quest’ultimo provvede a rilasciare l’abilitazione ad operare
nel S.I.S.S. fino a quando la smartcard non sarà tolta dal lettore.
L’abilitazione è valida per un periodo di tempo limitato; una volta scaduto il
tempo di abilitazione, l’operatore deve riconnettersi al sistema centrale per
una nuova abilitazione; ©
di
sottoscrivere dal punto di vista legale i documenti che l’operatore generale; ©
di
attestare il verificarsi degli eventi di interesse del sistema. Il
cittadino è dotato invece di una smartcard cittadino ( Sistema Operativo IBM e
Chip ST Microelectronics a 8 bit) che rappresenta lo strumento di: §
identificazione
da parte degli operatori; §
accertamento
della posizione all’interno del Sistema Sanitario Nazionale (e.g. il MMG/PLS
scelto) §
attestazione
della effettiva erogazione di particolari servizi sanitari, eventualmente in
abbinamento alla digitazione del PIN; §
supporto
dell’esecuzione dei processi automatizzati S.I.S.S.;
le informazioni registrate sulla smartcard costituiscono copia di informazioni
registrate in originale nel Dominio Centrale §
memorizzazione
delle informazioni sanitarie di emergenza; §
autorizzazione
agli operatori non altrimenti abilitati alla consultazione degli eventi
sanitari e dei referti relativi al cittadino. 5 Principali
utilizzi della Carta Nell’ambulatorio del
medico di base a.
all’atto
di inserimento di una ricetta da parte del medico di base i dati amministrativi
del cittadino vengono controllati e memorizzati nel sistema e sulla Carta in
modo rapido; b.
il
medico può consultare dal suo ambulatorio, tramite il personal computer, i
referti degli esami prescritti e dei ricoveri, per conoscere in modo
approfondito la storia clinica dei propri assistiti e programmare più
efficacemente la diagnosi, la terapia e la riabilitazione; il cittadino è in
questo modo sgravato dall'obbligo di conservazione della documentazione
sanitaria; c.
il
medico può prenotare direttamente dal proprio ambulatorio visite o esami
diagnostici evitando al cittadino di recarsi presso gli sportelli ospedalieri o
delle ASL, così come può fornire tutte le informazioni riguardanti le strutture
che forniscono il servizio necessario, con i relativi tempi di attesa. Nelle farmacie a.
pur
essendo ancora obbligatorio per ragioni amministrative l’utilizzo della ricetta
in formato cartaceo, la consegna del farmaco risulta più rapida poiché il
farmacista è in grado di identificare i dati della ricetta stessa tramite il
sistema; b.
il
farmacista, consultando tramite il sistema le ricette dei 6 mesi precedenti, è
in grado di rilevare eventuali incompatibilità tra farmaci prescritti allo
stesso paziente in diversi momenti; c.
è
possibile prenotare visite ed esami prescritti dal medico curante o dallo
specialista. Negli uffici amministrativi delle Asl a.
il
cittadino può registrare sulla propria Carta il nominativo del proprio medico
curante scelto presso lo sportello amministrativo della ASL; b.
è
possibile registrare sulla Carta le eventuali esenzioni a cui ha diritto il
cittadino, consentendo così il loro utilizzo in tutti i successivi rapporti con
le strutture sociosanitarie (erogazione farmaci, esami diagnostici, visite
specialistiche, ecc.). Negli ambulatorio a.
le
operazioni di registrazione in Accettazione vengono effettuate più rapidamente; b.
durante
la visita specialistica il medico può, in possesso della Carta fornitagli dal
Cittadino, consultare tramite il proprio personal computer tutti gli esami e le
visite effettuati precedentemente in qualsiasi struttura sanitaria abilitata al
S.I.S.S. ; c.
al
termine della prestazione viene richiesta al cittadino la conferma
dell’avvenuta erogazione del servizio tramite l’utilizzo della propria Carta ed
in alcuni casi anche del proprio codice PIN; questo procedimento consente al
Sistema Sanitario di conoscere rapidamente ed in modo certo la quantità ed il
tipo di prestazioni effettuate sul territorio, permettendo una programmazione
efficace dell’erogazione dei servizi; d.
al
termine della visita lo specialista può memorizzare sulla Carta la prescrizione
di farmaci o indagini diagnostiche che si rendessero eventualmente necessari. In ospedale a.
al
momento del ricovero la Carta del Cittadino rende più’ veloce e sicura
l’identificazione all’atto dell’Accettazione; b.
nel
reparto di degenza la Carta consente al medico di approfondire la storia
clinica del ricoverato; c.
al
momento della dimissione la scheda di dimissione ospedaliera viene registrata
anche sulla Carta, al fine di renderla consultabile dal medico curante o dallo
specialista. Al Pronto soccorso In
condizioni di emergenza il medico di Pronto Soccorso può accedere ai dati
clinici memorizzati per assicurare al cittadino l’assistenza più rapida ed
efficace possibile 6 Privacy Fattori
chiave per il successo e la diffusione delle carte sanitarie in generale sono
la piena accettazione da parte del paziente dell’uso sistematico della carta e
la certezza che l’informazione memorizzata verrà utilizzata esclusivamente nel
suo interesse sanitario L’accesso
diffuso e immediato a dati sensibili (dati personali idonei a rilevare lo stato
di salute), prevede inoltre quale condizione assoluta l’adozione di protezioni
tecnologiche efficaci, secondo quanto stabilito dalla legge 675/96 “Tutela
delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”. La
decisione di attivare l’infrastruttura del S.I.S.S., il Network Virtuale, utilizzando la rete
pubblica ha determinato la necessità di adottare criteri progettuali
particolarmente severi e rigidi per attribuire al sistema quelle
caratteristiche di sicurezza ritenute irrinunciabili: Ã
Riservatezza
dell’informazione; Ã
Identificazione
certa di chi trasmette i dati e di chi li riceve; Ã
Protezione
dei dati durante il trasporto; Ã
Protezione
del sistema da eventuali tentativi di accesso non autorizzato. Il
progetto ha a questo proposito adottato numerosi criteri e strumenti di
protezione, quali ad esempio: Á
Il
cittadino con la propria carta può da una parte autorizzare gli operatori a
specifiche operazioni e dall’altra oscurare agli operatori stessi una parte dei
dati memorizzati; Á
Le
figure professionali coinvolte (medici, farmacisti, amministrativi, ecc.)
vengono identificate tramite la carta personale che le autorizza alle sole
funzioni ed ai soli dati di competenza; Á
L’archivio
centrale è protetto contro eventuali tentativi di accessi fisici o telematici
non autorizzati; Á
I
dati sensibili vengono crittografati prima dell’invio in rete tramite l’utilizzo
di algoritmi crittografici asimmetrici RSA; Á
L’operatore
firma elettronicamente, con la propria carta, i dati che invia in rete; Á
E’
costantemente verificata la conformità delle misure adottate alle prescrizioni
del DPR 318/99. Le
modalità di accesso ai dati dipendono dalla loro criticità e dall’uso previsto: Ñ
per i
dati di tipo amministrativo l’accesso è normalmente libero Ñ
per i
dati medici, una parte di questi è ad accesso libero (ad esempio i dati
introdotti con il consenso del paziente per l’utilizzo durante le situazioni di
emergenza), accesso protetto; in quest’ultimo caso il diritto del medico di
accedere alle informazioni protette viene altri ad dimostrato dall’uso
combinato della sua carta personale e da quella personale del paziente. E’ stata costituita,
secondo quanto previsto dalla normativa in materia, una Registration Autority
presso le ASL di competenza, un ufficio preposto alla registrazione del
personale dipendente dell’azienda e di tutte le figure professionali afferenti
alle strutture convenzionate e ai fini della gestione dei certificati per la
firma elettronica. Tale
Registration Authority costituisce la componente periferica del servizio di
Certification Authority che garantisce e distribuisce i certificati per la
firma elettronica. L’adesione
al S.I.S.S. si effettua mediante l’apposita
procedura che prevede la presenza del MMG/PLS presso la Registration Authority
della ASL di competenza del medico. Tale adesione dà diritto all’ottenimento
della smartcard operatore. La firma
elettronica viene assunta come modalità standard per il riconoscimento degli
operatori e degli assistiti in tutte le transazioni in cui deve essere
acquisita ed assunta con certezza la identificazione del soggetto da associare
al singolo evento. Questa
modalità consente inoltre di gestire in modo oggettivamente trasparente la
proprietà dei dati e la responsabilità giuridica ad essa associata. Aspetto
questo che non alimenta alcun equivoco, ad esempio sui contenuti delle
prescrizioni, sulla loro eventuale modifica da parte di soggetti che ne hanno
facoltà, sui termini e contenuti delle prestazioni e così via. Al fine di
consentire il trattamento dei dati per le finalità del progetto, la legge
675/96 prevede inoltre che ogni cittadino sottoscriva il modulo di consenso informato. Se il
cittadino non compila tale modulo l’assistenza sanitaria sarà comunque erogata
secondo le consuete modalità ma non sarà possibile per il medico curante
sfruttare appieno le potenzialità del progetto
(ad esempio il medico/pediatra di fiducia non potrà consultare gli eventi
sanitari del cittadino documentati dalle strutture). In tale
contesto la Regione assume il ruolo di titolare del trattamento dei dati,
anagrafici e socio-sanitari, per gli adempimenti connessi all’erogazione di
tutti i servizi e prestazioni previsti dal Sistema Sanitario Nazionale e dal
Sistema Integrato di Interventi e Servizi Sociali. Per la
realizzazione e la gestione del progetto la Regione si avvarrà anche di
soggetti specializzati esterni, qualificati anche sotto il profilo della
gestione delle misure di sicurezza, designati dalla stessa Regione Lombardia
quali responsabili dei trattamenti dei dati, ai sensi della legge 675/96. I dati
saranno trattati prevalentemente attraverso l’impiego di strumenti informatici
che utilizzeranno tecniche di cifratura riferibili ai piu’ alti standard di
sicurezza conosciuti e saranno adottate tutte le disposizioni di legge in
materia. 7 Interoperabilità
con le altre carte elettroniche La CRS (Carta Regionale dei
Servizi), che sostituirà l’attuale tessera sanitaria, sarà compatibile con le
carte distribuite dal progetto NetLink (sperimentazione dell’interoperabilità
internazionale della carta sanitaria elettronica, promossa dal Ministero della
Sanità ed attualmente in corso nelle provincie di Imperia, Trento, Bolzano e
nella ASL di Pinerolo) nonché con il settore sanitario della Carta di Identità
Elettronica (DPCM 22.10.1999 n.437 e finanziaria 2001). 8 Tempi
del progetto La Regione
Lombardia è abitata da nove milioni di cittadini residenti in più di 1500
comuni, si suddivide in 15 Aziende Sanitarie Locali cui fanno capo circa 200
tra Ospedali e Presidi pubblici e privati. Sul territorio regionale operano
circa 8.500 Medici di Medicina Generale (MMG) e Pediatri di Libera Scelta (PLS)
e si contano circa 2.500 Farmacie Risulta quindi evidente la
complessità di estendere il SISS a tutta la Regione. La realizzazione del
progetto prevede quindi due fasi distinte distribuite nell’arco di nove anni. Stadio di ricerca e sperimentazione (2000-2002) – Provincia di
Lecco In questa fase sarà realizzato e
sperimentato il prototipo del progetto in un’area delimitata della Regione, la
provincia di Lecco, con un rilascio graduale dei servizi. Per le sue caratteristiche
territoriali ed organizzative del settore sociosanitario la Provincia di Lecco
si presta bene a fungere da territorio
campione per la Sperimentazione del Sistema. La Provincia conta infatti 305 mila
cittadini, 275 medici di base e pediatri, 50 presidi sanitari, 33 socio
sanitari e 90 farmacie, che rappresentano circa il 3% del potenziale regionale. A fine 2000 è iniziata la
distribuzione delle Carte ad un primo gruppo di utenti della città di Lecco
formato da 10.400 cittadini, 8 MMG, farmacisti, personale amministrativo
dell’Azienda Sanitaria Locale e dell’Azienda Ospedaliera. Nel mese di maggio
2001 la distribuzione è stata estesa a tutti i cittadini della Provincia di
Lecco ed entro la fine del 2001 il progetto estenderà progressivamente i suoi
servizi. Per tutta la durata di questa fase
la Regione opererà un monitoraggio costante dell’attività e dei risultati
verificando che rispondano ai livelli di servizio e di funzionalità
preventivamente fissati. Saranno inoltre verificate e
definite le modalità di estensione dell’utilizzo della Carta per l’accesso ai
servizi regionali forniti da settori diversi da quello sociosanitario. Saranno esaminati con attenzione
tutti i possibili utilizzi che, compatibilmente con il livello tecnologico e
con le possibilità normative vigenti, potranno essere concretamente realizzati. L’obiettivo finale del progetto è
proprio quello di rendere l’utilizzo della Carta il più massivo possibile
trasversalmente alle varie Amministrazioni Pubbliche lombarde. A priori si può già prevedere che
il progetto Carta Regionale dei Servizi e la carta a microprocessore, potranno
dar vita ad ulteriori iniziative quali la carta dell’agricoltore, la carta dei
trasporti regionali, la carta dello studente (in collaborazione con le
Università), la carta del Pensionato (in collaborazione con l’INPS). L’attivazione di nuovi servizi
quali quelli citati sarà naturalmente accompagnata da convenzioni, deleghe ed
adeguamenti normativi ancora da stipulare o realizzare con gli Enti preposti al
governo dei diversi settori della Pubblica Amministrazione. Stadio di estensione
e messa a regime (2002-2004) – Regione Lombardia Alla fine della sperimentazione e
solo dopo parere favorevole della Giunta Regionale, il progetto verrà esteso a
tutta la Regione sino alla definitiva messa a regime. Tale estensione verrà effettuata
con gli stessi strumenti sperimentati nella provincia di Lecco e si prevede il
suo completamento entro il 2005. I Servizi verranno introdotti
gradualmente per permettere agli operatori di organizzarsi secondo i canoni
gestionali della nuova struttura. Contemporaneamente tutti i
cittadini lombardi saranno dotati delle carte personali per l’accesso ai
servizi del Sistema. L’ampliamento progressivo dei
Servizi coinvolgerà diversi settori della Pubblica Amministrazione regionale
sino ad investire tutti i settori di sua competenza |
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